一般社団法人日本臨床内科医会 臨床研究審査委員会 (CRB)
Japan Physicians Association Clinical Research Review Board

厚生労働省認定番号:CRB3190007

申請方法(非特定臨床研究)

下記申請書類一式をメールもしくは郵送にて、ご提出ください。
提出先メールアドレス: crb@nichirinnai.jp
提出先住所:〒101-0062 東京都千代田区神田駿河台2-5 東京都医師会館4階

新規申請

必須提出書類

提出書類 書式
1 倫理審査申請書 当会様式
2 研究計画書 自由書式
3 説明文書、同意書、同意撤回書 自由書式
4 利益相反申告書 当会様式
5 倫理講習受講証明書 自由書式

任意提出書類

もしくは委員会から求められた時に提出

提出書類 書式
1 研究計画書 記載事項チェックリスト 当会様式
2 説明文書  記載事項チェックリスト 当会様式
3 症例報告書 自由書式
4 実施医療機関の要件 実施医療機関の要件確認シート 参考書式2
5 研究対象者に対するアンケート、調査紙 自由書式
6 研究費拠出者との契約書案 自由書式
7 臨床研究保険加入に関する資料 自由書式

変更申請

提出書類 書式
1 倫理審査申請書 当会様式
2 変更を申請する書類 およびその新旧対照表

重篤な有害事象報告

提出書類 書式
1 重篤な有害事象報告書 当会様式
2 重篤な有害事象発現者情報 当会様式

終了届

提出書類 書式
1 終了報告書 当会様式